Applicazione dei gessi e rimozione
Per ottenere buoni risultati con il metodo Ponseti si devono saper applicare alla perfezione gli apparecchi gessati. Coloro che hanno già avuto esperienze nell’applicazione di apparecchi gessati potrebbero trovare maggior difficoltà nell’applicare la tecnica rispetto a coloro che non hanno nessun tipo di esperienza in questo campo e cominciano con l’apprendere utilizzando il metodo Ponseti.
Si consiglia di utilizzare il gesso poiché questo è meno costoso e può essere modellato più precisamente rispetto a bendaggi in fibra di vetro.
La tecnica, appresa da Boiler, è stata messa in pratica da Ignacio Ponseti durante la Guerra Civile Spagnola, tra il 1936-1939, quando è stato possibile trattare con apparecchi gessati privi di imbottitura, oltre 2000 feriti di guerra che presentavano fratture. Un apparecchio gessato preciso e delicatamente modellato sulle sublussazioni ridotte delle ossa tarsali di un piede torto è basilare quanto il posizionamento di un apparecchio gessato su una frattura ben ridotta.
Fasi dell’applicazione dell’apparecchio gessato
Manipolazione preliminare
Il piede viene manipolato prima di applicare ciascun apparecchio gessato; il calcagno non deve essere bloccato, permettendogli di abdursi con il piede.
Applicare l’imbottitura
Applicare solamente uno strato sottile di cotone di Germania per rendere più adeguata la foggiatura dell’apparecchio gessato sul piede. Mentre viene applicato l’apparecchio gessato, mantenere il piede il più possibile in posizione corretta tenendo ferme le dita del piede, applicando una contro-pressione nei confronti della testa dell’astragalo.
Applicare l’apparecchio gessato
In primo luogo applicare il gesso sotto il ginocchio e poi estenderlo sulla parte superiore della coscia. Iniziare con tre o quattro rotazioni intorno alle dita del piede e poi salire lungo la gamba. Applicare delicatamente il gesso; aumentare leggermente la tensione quando si applica il gesso al di sopra della caviglia. Il piede dovrà essere tenuto per le dita e il gesso dovrà essere avvolto sopra di esse in modo tale da lasciarle un ampio spazio.
Modellare il gesso
Non tentare di forzare la correzione con il gesso. Applicare solo la leggera pressione necessaria a mantenere la posizione ottenuta con la manipolazione. Non bisogna premere costantemente con il pollice sulla testa dell’astragalo, ma piuttosto premere e rilasciare ripetutamente per evitare ulcere cutanee sulla pelle. Modellare il gesso sulla testa dell’astragalo, mentre il piede viene mantenuto in posizione corretta.
Mentre il pollice della mano sinistra sagoma il gesso al di sopra della testa dell’astragalo, la mano destra modella l’avampiede in supinazione. L’arco plantare longitudinale dovrà essere ben modellato per evitare il piede piatto o il piede a dondolo. Il gesso dovrà essere ben modellato a livello del calcagno al di sopra della sua tuberosità posteriore, al di sopra dei malleoli, e il calcagno non dovrà essere mai toccato durante la manipolazione o l’applicazione del gesso.
La foggiatura dell’apparecchio gessato dovrebbe risultare un processo dinamico; si devono muovere costantemente le dita per evitare un’eccessiva pressione su particolari zone. Infine proseguire con la sagomatura mentre il gesso si indurisce.
Estendere il gesso fino alla coscia
Utilizzare un maggior numero di strati di cotone di Germania in prossimità della coscia per evitare irritazioni della pelle.
Il gesso può essere realizzato a più strati sulla parte anteriore del ginocchio per renderlo più forte e per evitare di applicare un grande quantitativo di gesso nell’area della fossa poplitea che renderebbe la rimozione dell’apparecchio gessato più difficile
Finitura dell’apparecchio gessato
Fare in modo che l’apparecchio gessato nella sua parte plantare sia di sostegno alle dita del piede.
Rifinire l’apparecchio gessato sul dorso del piede fino alle articolazioni metatarso-falangee.
Utilizzare un coltello da apparecchio gessato per togliere il gesso sulla parte dorsale tagliando prima al centro e poi nella parte mediale e laterale. Lasciare tutte le dita libere nella parte dorsale per permettere una loro completa estensione.
Rimozione dell’apparecchio gessato
Rimuovere, in clinica, ogni parte dell’apparecchio gessato appena prima che ne venga applicato un altro. Evitare di rimuovere l’apparecchio gessato prima di andare in clinica poiché gran parte della correzione può andare persa nel lasso di tempo che intercorre dal momento in cui l’apparecchio gessato viene rimosso, fino al momento in cui ne viene applicato uno nuovo. Sebbene si possa usare un seghetto oscillante, tuttavia è consigliato usare un coltello da apparecchio gessato poiché risulta meno traumatizzante sia per il bimbo che per la famiglia; inoltre la probabilità che il coltello possa causare qualche ferita accidentale sulla pelle è molto remota.Immergere nell’acqua l’apparecchio gessato per circa 20minuti ed avvolgerlo in un panno bagnato prima di rimuoverlo; tale manovra può essere effettuata dai genitori a casa prima della visita.Utilizzare il coltello per l’apparecchio gessato; effettuare un taglio obliquo per evitare di tagliare la pelle. Si consiglia di togliere prima la porzione di apparecchio gessato sopra il ginocchio. Infine togliere la porzione posta sotto il ginocchio.
Risultato finale
A completamento del trattamento con gli apparecchi gessati, il piede appare ipercorretto in abduzione se confrontato con un piede normale nell’atto di camminare. Questo, di solito, rappresenta una preoccupazione per chi si prende cura del bambino, quindi bisogna spiegare alla famiglia che in realtà non si tratta di una ipercorrezione, bensì di una correzione completa del piede in una posizione di massima normale abduzione. Il pieno completamento della correzione in abduzione aiuta a prevenire le recidive e non comporta il rischio di un piede ipercorretto o pronato.
La percentuale di successo del metodo dipende dal grado di rigidità del piede, dall’esperienza del chirurgo e dalla affidabilità della famiglia del bambino affetto da piede torto. In molte situazioni la percentuale di successi potrà superare il 95%; l’insuccesso è più probabile se il piede è rigido e presenta un profondo solco sulla pianta del piede e sulla caviglia, se il piede cavo è molto accentuato e se il muscolo gastrocnemio ha dimensioni ridotte e presenta fibrosi nella sua metà inferiore.
Il metodo Ponseti è indicato anche per bambini affetti da artrogriposi, mielomeningocele, sindrome di Larsen e altre sindromi. Tuttavia, il trattamento risulta più difficile in quanto la correzione necessita di tempi più lunghi.