RECIDIVA

Riconoscere la recidiva nel piede torto

Il metodo più efficace per evitare la recidiva è l’utilizzo corretto del tutore con barra fissa secondo le indicazioni del protocollo del metodo Ponseti, in genere per tre mesi 23 ore al giorno e poi a scalare fino a portarlo solo di notte per almeno 4-5 anni.  A seguito dell’applicazione del tutore per la prima volta, in occasione della rimozione dell’ultimo apparecchio gessato, il bambino deve essere controllato per verificare l’aderenza al trattamento e la presenza di eventuali segni di recidive secondo il seguente schema:

– Dopo due settimane: per la risoluzione di eventuali problemi di aderenza al trattamento;
– Dopo tre mesi: per definire il protocollo di utilizzo del tutore durante le ore notturne e i riposini giornalieri;
– Fino all’età di tre anni: per monitorare, ogni 4 mesi, l’aderenza al trattamento e prevenire eventuali recidive;
– Dai 3 ai 4 anni: prevedere un monitoraggio ogni 6 mesi;
– Dai 4 anni: prevedere un controllo ogni 2 anni, fino al raggiungimento della maturità scheletrica.

Recidive precoci

Nel bambino la recidiva si manifesta attraverso la perdita di abduzione del piede e/o della correzione in dorsiflessione e con la ricomparsa del piede addotto e cavo. Ai primi segnali di recidiva si valuta l’opportunità di aumentare le ore di utilizzo del tutore e la gradazione, e di applicare alcuni gessi per riportare il piede in correzione

Dopo aver applicato il tutore per la prima volta, in occasione della rimozione dell’ultimo apparecchio gessato, il bambino deve essere controllato per verificare l’aderenza al trattamento e la presenza di eventuali segni di recidive secondo il seguente schema:

• Dopo due settimane: per la risoluzione di eventuali problemi di aderenza al trattamento;
• Dopo tre mesi: per definire il protocollo di utilizzo del tutore durante le ore notturne e i riposini giornalieri;
• Fino all’età di tre anni: per monitorare, ogni 4 mesi, l’aderenza al trattamento e prevenire eventuali recidive;
• Dai 3 ai 4 anni: prevedere un monitoraggio ogni 6 mesi;
• Dai 4 anni: prevedere un controllo ogni 2 anni, fino al raggiungimento della maturità scheletrica.
  Recidive precoci
  Nel bambino si manifestano attraverso la perdita di abduzione del piede e/o della correzione in dorsiflessione e con la ricomparsa del piede addotto e cavo.

Recidive nei bambini che camminano da poco tempo

Possono essere diagnosticate studiando il modo di camminare del bambino. Controllare la presenza dei segni della malformazione esaminando il piede del bambino sia mentre è seduto sulle gambe della madre sia mentre cammina. Mentre il bambino cammina verso l’esaminatore, si deve individuare l’eventuale presenza di supinazione dell’avampiede; ciò indica una prevalenza del muscolo tibiale anteriore e una relativa debolezza dei peronieri.

Quando il bambino si allontana dall’esaminatore si deve valutare l’eventuale presenza di varismo del calcagno.
Mentre il bambino è seduto, deve essere valutata l’ampiezza del movimento dell’articolazione della caviglia e l’eventuale perdita della dorsiflessione passiva.
L’ampiezza dei movimenti delle articolazioni subtalare e di Chopart dovrà essere valutata attentamente. Questa operazione si può fare al meglio tenendo fermamente, tra l’indice e il pollice, la testa dell’astragalo davanti all’articolazione anteriore della caviglia mentre si abduce il piede con l’altra mano. Queste articolazioni dovranno muoversi liberamente, poichè un’eventuale perdita di mobilità è segno di recidiva.
La distanza tra il malleolo mediale e lo scafoide, invece, si può stimare con un dito mentre il pollice valuta il grado di mobilità della tuberosità anteriore del calcagno sotto la testa dell’astragalo.

Cause delle recidive

La causa più comune delle recidive è la mancanza aderenza al protocollo di utilizzo del tutore dopo l’intervento di tenotomia. Morcuende, chirurgo ortopedico americano, ha rilevato che le recidive si verificano solo nel 6% delle famiglie che rispettano il protocollo di trattamento, e in più dell’80% delle famiglie che non lo rispettano. Nei pazienti che aderiscono al protocollo di trattamento con il tutore, è il concomitante sbilanciamento muscolare del piede che può portare alla rigidità e alla recidiva.

Ripresa dell’apparecchio gessato in caso di recidive

Le recidive non vanno sottovalutate. Al primo segno di recidiva si deve considerare la possibilità di riapplicare l’apparecchio gessato da una a tre volte per allungare il piede e riottenere la correzione. Le modalità di applicazione dell’apparecchio gessato sono identiche a quelle previste dal metodo Ponseti. Una volta che la deformazione del piede è stata nuovamente corretta mediante l’applicazione di un apparecchio gessato, si potrà riprendere il programma di utilizzo del tutore. Anche nei bambini che manifestano una grave recidiva, l’apparecchio può, talvolta, essere molto efficace.

Recidive del piede equino

l piede equino ricorrente è una deformità strutturale che può complicare la gestione del piede torto; la tibia sembra crescere più velocemente rispetto alla struttura muscolo-tendinea del gastrocnemio. Il muscolo è atrofico e il tendine sembra lungo e fibroso.
Il piede equino può essere valutato clinicamente, ma per documentare l’entità del problema deve essere eseguita una radiografia.
Può essere necessario applicare diversi apparecchi gessati femoro-podalici con il piede abdotto e il ginocchio flesso. Continuare l’applicazione degli apparecchi gessati con cadenza settimanale fino a che il piede non venga portato a circa 10° di dorsiflessione. Se ciò non avviene dopo l’applicazione di 4 o 5 apparecchi gessati nei bambini al di sotto dei quattro anni di età, è necessario ripetere la tenotomia percutanea. Una volta corretto l’equinismo deve essere ripreso il programma di trattamento notturno del tutore.

Recidiva del varismo

Le recidive del calcagno varo sono più comuni rispetto a quelle del piede equino. Si possono evidenziare ponendo il bambino in posizione eretta; tali recidive dovranno essere trattate con una nuova applicazione di apparecchio gessato nei bambini tra i 12 e 24 mesi seguita dalla reintroduzione di uno stringente protocollo di utilizzazione del tutore.

Supinazione dinamica

Alcuni bambini, solitamente tra i 3 e i 4 anni di età, che presentano solo una deformità dinamica in supinazione possono beneficiare della trasposizione del tendine tibiale anteriore. La trasposizione è efficace solamente quando la deformità è dinamica e non è associata a malformazioni strutturali. É consigliabile rimandare la trasposizione fin dopo i trenta mesi di età quando il terzo cuneiforme va incontro ad ossificazione. Normalmente non è necessario il tutore dopo la trasposizione.

Conclusioni

Le recidive che si manifestano dopo il trattamento di Ponseti sono più facili da trattare rispetto alle recidive che si manifestano dopo un tradizionale intervento chirurgico di release postero-mediale.