TRANSFERT

TRANSFERT DEL TENDINE TIBIALE ANTERIORE

La trasposizione del tendine tibiale anteriore è indicata nel caso in cui il bambino ha più di 30 mesi di età e presenta una seconda recidiva. Le indicazioni includono la persistenza del calcagno varo e la supinazione dell’avampiede nell’atto del camminare. La pianta del piede presenta un ispessimento della pelle nella regione laterale plantare.
Prima di eseguire la trasposizione assicuratevi che tutte le deformità strutturali siano state corrette con l’applicazione di uno o due apparecchi gessati. Di solito si ottiene la correzione del piede cavo, addotto e varo.
Se il piede si dorsiflette facilmente di 10 gradi è necessaria la sola trasposizione, altrimenti bisogna effettuare una tenotomia del tendine d’Achille.

Per cominciare, somministrare al paziente un anestetico generale mentre si trova in posizione supina. Utilizzare un laccio emostatico da applicare sulla parte prossimale della coscia; eseguire un’incisione dorsolaterale centrata sul terzo cuneiforme.
Il segno in superficie rappresenta una proiezione prossimale del terzo metatarso davanti alla testa dell’astragalo.

L’incisione dorsomediale si esegue sopra l’inserzione del tendine tibiale anteriore


Il tendine viene esposto e distaccato dalla sua inserzione, evitando di estendere la dissezione troppo distalmente per non danneggiare il piatto di crescita del primo metatarso.

Utilizzare del filo da sutura #0 che si riassorba spontaneamente non prima di trenta giorni. Effettuare più passaggi attraverso il tendine per ottenere un sicuro ancoraggio.

Trasporre il tendine verso l’incisione dorsolaterale. Il tendine rimane sotto il retinacolo dei muscoli e tendini estensori. Liberare il tessuto sottocutaneo per lasciare al tendine un passaggio diretto lateralmente

Se possibile eseguire una radiografia, osservando la posizione del foro; altrimenti identificare il terzo cuneiforme individuando l’articolazione dell’osso stesso con il terzo metatarso.

Fare un foro, nel mezzo del terzo cuneiforme, abbastanza largo da permettere l’alloggiamento del tendine.

Infilare ciascun filo di sutura in aghi retti e far passare un ago nel tunnel osseo.
Lasciando il primo ago nel tunnel, far passare il secondo ago per evitare che questo penetri nella prima sutura. Si noti che l’ago penetra la pianta del piede. Se necessario ricorrere alla tenotomia, utilizzando un bisturi con lama #11 o #15.

Far passare gli aghi attraverso un tassello di feltro e poi attraverso due diversi fori di un bottone utilizzato per fissare il tendine.

Mentre il piede viene tenuto in dorsiflessione, far scorrere il tendine nel foro osseo operando una trazione sui fili di sutura utilizzati per la fissazione del tendine. I fili di sutura vengono legati per mezzo di nodi multipli.

Completare la manovra di ancoraggio, già iniziata con il fissaggio a bottone, compiendo una seconda operazione di sutura che consiste nell’ancorare, utilizzando un filo da sutura riassorbibile, il tendine al periostio del cuneiforme nel punto in cui il tendine entra nel cuneiforme stesso.

Iniettare, nella ferita chirurgica, un anestetico locale a lunga durata d’azione per ridurre il dolore nell’immediato decorso post-operatorio.

Il piede, senza supporto, deve presentarsi in flessione plantare neutra e in posizione neutra di valgismo-varismo.

Suturare le incisioni con filo auto-assorbente. Usare dei cerotti appositi per rinforzare la sutura.

Dopo aver applicato un bendaggio sterile, si applica un apparecchio gessato femoro-podalico, tenendo il piede abdotto e dorsiflesso. I punti di sutura si riassorbono spontaneamente.

Di solito i pazienti passano la notte in ospedale. L’apparecchio gessato e il bottone vengono tolti dopo sei settimane, e il bambino può già caricare il peso, senza eccedere.
Dopo l’intervento chirurgico non è necessario nessun tutore.
Sottoporre il bambino ad una visita di controllo dopo sei mesi per verificare la riuscita dell’intervento di trasposizione e valutare se è necessaria la fisioterapia per riacquistare la forza e normalizzare l’andatura.