Metodo Ponseti

Il metodo Ponseti è attualmente accettato in tutto il mondo come la cura più efficace e la meno costosa per trattare il piede torto. Il piede torto nella sua malformazione si presenta ruotato intorno alla testa dell’astragalo. Con il metodo Ponseti la correzione si ottiene invertendo questa rotazione.

gessi ponseti

La manipolazione che l’ortopedico effettua prima del gesso è per preparare e posizionare il piede del bambino verso la giusta posizione. Queste delicate manovre permettono anche di valutare il grado di riducibilità della deformità, consentendo di capire fino a dove lo specialista può arrivare. E’ importante durante questa fase non forzare mai la manipolazione, in quanto ciò potrebbe creare uno squilibrio dal punto di vista articolare, facendo irrigidire o in casi gravi perdere parte della correzione acquisita. Ricordiamo che un neonato ha ossificato solo il 35% del piede, le rimanenti strutture cartilaginee, morbide ed elastiche, se inutilmente stressate, possono danneggiarsi e non essere più in grado di adempiere alla loro funzione.

Con la manipolazione secondo Ponseti tutte le deformità del piede torto sono corrette simultaneamente, tranne l’equinismo che sarà corretto con l’ultimo gesso.

metodo ponseti

Il medico che cura con il metodo Ponseti prevede di iniziare il trattamento a circa 10 giorni dalla nascita o entro il mese di vita. Naturalmente nei bambini prematuri si dovrà aspettare uno sviluppo completo, per non influire negativamente sulla fragilità delle articolazioni. La maggior parte delle deformità tipiche del piede torto possono essere comunque corrette con il trattamento di Ponseti durante tutta l’infanzia. A seconda della gravità e soprattutto dalla rigidità del piede, occorrono dai 3 ai 5 cicli di manipolazione e gessi per correggere un piede torto.

Se il vostro ortopedico supera gli 8 gessetti senza risultato accertatevi che stia applicando correttamente il metodo Ponseti. Solo per comodità i cicli sono settimanali, anche se i gessetti possono essere cambiati ogni 4 giorni. In poco più di un mese quindi anche un piede torto grave è corretto. Qualora la deformità non sia sistemata, bisogna valutare l’esistenza di altre patologie associate, ad esempio un problema neurologico, artrogriposi etc e fare quindi degli esami approfonditi.

E’ importante che la famiglia sia serena, l’ambiente dovrà essere tranquillo e il centro dell’attenzione dovrà essere il bambino. Le manipolazioni sono fatte al bambino che non piange, ed è molto importante per il medico poter valutare quando fermarsi nella manovra di correzione prima del gesso. Il bambino stesso da un “segnale” quando il piedino viene troppo forzato. Per questo il metodo Ponseti si chiama la “dolce cura”, perché non deve far male, non si deve assolutamente forzare il piede!

In tutti i pazienti con piede torto unilaterale, il piede affetto sarà leggermente più corto (mediamente 1.3 cm) e più piccolo (mediamente 0.4 cm) rispetto al piede normale. La lunghezza degli arti sarà uguale, anche se la circonferenza della gamba dal lato del piede affetto sarà più piccola (mediamente, 2.3 cm). Il piede risulterà forte, flessibile e non dolorante, a differenza della tecnica tradizionale chirurgica.

Durante l’infanzia si avrà una normale funzionalità e in età adulta il piede sarà completamente funzionale e privo di dolore. Quando un genitore è affetto da piede torto, il nascituro ha una probabilità del 3% o 4% di essere anch’egli affetto dalla malformazione. Se entrambi i genitori sono affetti dalla deformità, il nascituro avrà una probabilità del 30% di sviluppare il piede torto.

Il fallimento del metodo Ponseti, può essere dovuto all’incapacità del medico o può dipendere dal grado di rigidità del piede, oltre che dall’impegno della famiglia del bambino affetto da piede torto.La causa più comune delle recidive è la mancata aderenza al protocollodi utilizzo del tutore. Il Dottor Morcuende, presidente della Ponseti International Association, ha rilevato che le recidivesi verificano solo nel 6% delle famiglie che rispettano il protocollodi trattamento e in più dello 80% delle famiglie che non lo rispettano.

La percentuale di successi superare il 95%. L’insuccesso è più probabile se, ad esempio, il piede è rigido e presenta un profondo solco sulla pianta del piede e sulla caviglia, se il piede cavo è molto accentuato e se il muscolo gastrocnemio si presenta di dimensioni ridotte e presenta fibrosi nella sua metà inferiore.

Il metodo Ponseti è indicato nei bambini affetti da artrogriposi, mielomenigocele sindrome di Larsen e altre sindromi. Il trattamento risulta più difficile in quanto la correzione necessita di tempi più lunghi.

Il metodo Ponseti porta ad ottimi risultati anche se applicato a piedi che sono stati non correttamente manipolati ed ingessati da altri professionisti, non esperti nell’applicare la metodica.

Introduzione

Nel piede torto l’astragalo appare deformato e lo scafoide è dislocato medialmente. Il piede è ruotato intorno alla testa dell’astragalo.


Con il metodo Ponseti la correzione della malformazione, si ottiene gradualmente invertendo questa rotazione, abducendo il piede in posizione di supinazione mentre si comprime la faccia laterale della testa dell’astragalo per evitare la sua rotazione nel mortaio della caviglia; questa manipolazione viene seguita da un apparecchio gessato ben modellato per mantenere il piede nella migliore posizione ottenuta.
É consigliabile iniziare il trattamento subito dopo la nascita, tra il 7° e il 10° giorno. Quand’anche si sia rinviato l’inizio del trattamento fino alla prima infanzia, sarà ancora possibile utilizzare la tecnica del dott. Ponseti.
Studiando le dissezioni anatomiche derivanti da piedi normali di bambini e adulti ottenuti nel dipartimento di anatomia e da bambini nati morti affetti da piede torto, Ponseti ha potuto comprendere appieno il meccanismo di interdipendenza dei movimenti delle ossa tarsali e si è reso conto che la deformità del piede torto era facilmente correggibile.

Al microscopio, nei legamenti dei neonati, si nota un aumento di fibre collagene e delle cellule; questi fasci di fibre collagene mostrano un andamento ondulato dando luogo ad un aspetto increspato. Tali increspature consentono l’allungamento dei legamenti che, se eseguito delicatamente, in soggetti molto giovani, non causa alcun problema. Le increspature ricompaiono pochi giorni dopo, permettendo un ulteriore allungamento, migliorando il grado di correzione della malformazione.
Le ossa e le articolazioni appaiono rimodellate ad ogni applicazione di un nuovo apparecchio gessato. Ciò avviene in virtù del fatto che, in soggetti molto giovani, le proprietà del tessuto connettivo, della cartilagine e delle ossa permettono una risposta delle strutture stesse nella direzione degli stimoli meccanici.
Questo è il motivo principale per cui la correzione manuale della malformazione è possibile.

Molti casi di piede torto possono essere corretti grazie ad una breve manipolazione seguita dall’applicazione di un apparecchio gessato mentre il piede sarà mantenuto in posizione di massima correzione. Dopo circa 5 ingessature successive, il piede cavo, addotto e varo è corretto.
Una tenotomia percutanea del tendine d’Achille è necessaria in quasi tutti i casi per ultimare la correzione dell’equinismo, dopo la quale sarà applicato l’ultimo apparecchio gessato per tre settimane.
La correzione raggiunta è conservata mediante l’utilizzo di un tutore, che mantiene il piede in abduzione, durante le ore di riposo; il tutore va indossato fino ad un’età variabile tra i 2 e i 4 anni. É stato dimostrato che i piedi trattati con questo metodo sono forti, flessibili e senza dolore, e permettono una vita normale.

DETTAGLI SULLA TECNICA PONSETI

Prima di iniziare la manipolazione è fondamentale imparare a identificare con la palpazione la testa dell’astragalo che appare bombata, appena coperta da un sottile strato cutaneo e posizionata antero medialmente davanti al malleolo laterale. Essa non va confusa con la sporgenza della parte anteriore del calcagno localizzata più in basso.

Individuare esattamente la testa dell’astragalo


Questa fase è essenziale. Toccare prima i malleoli con il pollice e l’indice di una mano A mentre le dita del piede e il metatarso sono trattenuti dalla mano B. Subito dopo, far scivolare il pollice e l’indice della mano A in avanti fino a toccare la testa dell’astragalo di fronte al mortaio della caviglia. Poiché lo scafoide è spostato medialmente e la sua tuberosità è quasi completamente a contatto con il malleolo mediale, è facilmente riconoscibile la parte laterale prominente della testa dell’astragalo, appena coperta da un sottile strato cutaneo davanti al malleolo laterale. La parte anteriore del calcagno può essere percepita sotto la testa dell’astragalo.
Mentre l’avampiede è mobilizzato lateralmente in supinazione si dovrebbe essere in grado di percepire lo scafoide che si sposta leggermente davanti alla testa dell’astragalo, mentre il calcagno si muove lateralmente sotto la testa dell’astragalo.
Per una migliore comprensione delle correzioni, analizzerò la metodica su diversi piani.

VEDUTA LATERALE

In questa prima immagine si nota come nel piede torto vi sia una grave alterazione dei rapporti ossei. Il piede è atteggiato in equino, varo, adduzione ed è cavo. Lo scafoide è fortemente sublussato rispetto alla testa astragalica, e tocca quasi il malleolo mediale. Anche il cuboide è medializzato rispetto alla porzione anteriore del calcagno. Sia l’avampiede sia il retropiede, sono in equinismo.
Premesso che tutte le componenti ossee si correggeranno simultaneamente, la correzione avviene in 5 fasi.


1° FASE

Nella prima fase si cerca di ottenere la riduzione del cavismo. A questo scopo è necessario supinare fortemente l’avampiede per allinearlo con il retropiede. Il primo raggio viene dorsiflesso esercitando una spinta sotto la testa del primo metatarso.
Contemporaneamente occorre, dopo aver individuato la testa dell’astragalo, esercitare un’adeguata pressione con il pollice sulla testa astragalica evitando così la retroposizione iatrogena del malleolo esterno.


2° FASE

Per correggere varismo e adduzione, il piede, mantenuto in supinazione, è gradualmente abdotto. In questo modo si riduce gradualmente la sublussazione dello scafoide rispetto all’astragalo, mentre anche il calcagno inizia a virare ed ad andare in eversione.


3° FASE

Si continua ad abdurre l’avampiede quindi ad allinearlo con la tibia. E quindi la supinazione è progressivamente ridotta.


4°FASE

Ottenuta l’abduzione di 60°-70° con l’avampiede in posizione neutra, si inizia a correggere l’equinismo.


5° FASE

L’equinismo non deve essere assolutamente mai trattato prima che il piede sia completamente abdotto.
Il calcagno, a questo punto, risulta completamente verso. Il piede sarà portato gradualmente in talo, e definitivamente corretto con l’ultimo gesto.
Nel caso persista un residuo equinismo, si pratica la tenotomia percutanea del tendine d’Achille.


VEDUTA FRONTALE, TECNICA MANIPOLATIVA E CONFEZIONE DEI GESSI

Vediamo come si sciolgono i nodi che fissano le strutture ossee del piede torto, mentre si eseguono le manovre correttive.


I FASE
Con il primo gesso si corregge parzialmente il cavismo e l’adduzione, spingendo l’avampiede in supinazione e abduzione e ponendo il pollice sulla testa astragalica.
Lo scafoide comincia a coprire la testa astragalica e il cuboide a lateralizzarsi.
Terminata la manipolazione, si confezione in questa posizione il gesso.


2° FASE

Nella seconda fase si riprende a praticare la manipolazione per ottenere la completa correzione del cavismo e il miglioramento del rapporto astragalo-scafoideo. Il calcagno non deve mai essere bloccato in modo che possa virare agevolmente, e andare in eversione durante l’abduzione dell’avampiede. La seconda correzione è mantenuta col gesso per una settimana.


3° FASE

Nella terza fase si pratica un’ulteriore manipolazione col miglioramento del rapporto astragalo-calcaneare e tra avampiede e retropiede. L’avampiede si allinea con l’astragalo e la tibia. Confezione del gesso ancora in equinismo.


4° FASE

Nella quarta fase lo scafoide ha coperto la testa astragalica e il piede è abdotto di 66°-70°, quindi si può iniziare a correggere l’equinismo


5° FASE

Con il quinto gesso si corregge del tutto l’equinismo e nei casi di residui si pratica la tenotomia percutanea del tendine d’Achille


VEDUTA MEDIALE CON MANIPOLAZIONE E GESSI


1° FASE

Il primo gesso è confezionato con il piede in equino, ma con il cavismo quasi corretto.


2° FASE


Con le ulteriori manipolazioni si corregge il cavismo. Lo scafoide si posiziona davanti alla testa astragalica (il piede è sempre in equinismo). Alla rimozione del gesso si apprezza un ulteriore miglioramento della morfologia del piede.


3° FASE

Il calcagno ruota verso l’esterno in equinismo


4° FASE


Il piede risulta abdotto di 60°, si sono ripristinati i rapporti anatomici tra scafoide, cuboide e calcagno, ma residua l’equinismo.


5° FASE

Il piede è definitivamente corretto con l’ultimo gesso.