TENOTOMIA

Anche se il piede del bambino è malleabile e con delicate manipolazioni si possono gradualmente allungare muscoli, tendini e legamenti,solamente per allungare il tendine di Achille, più duro e spesso degli altri, ci può essere bisogno della tenotomia, cioè la recisione del tendine di Achille. In genere nel 90-95% dei casi di piede torto è necessario questo intervento a fine ciclo gessi.

E’ un procedimento chirurgico mini-invasivo, a opera di un chirurgo ortopedico esperto ma non è indispensabile sia eseguito in sala operatoria; può essere eseguita in sedazione profonda assistita o in anestesia locale. Prevede la sezione completa della guaina para tendinea e delle fibre del tendine d’Achille. Essa viene eseguita per via percutanea, ossia attraverso una sezione millimetrica (2-3 mm), che si pratica inserendo solamente la punta di una lama da bisturi oftalmico sul margine para-achilleo mediale a circa 1,5 cm (misura necessaria per evitare di danneggiare la cartilagine dell’apofisi calcaneare) dall’apice della tuberosità posteriore del calcagno, da qui si procede con direzione medio-laterale alla sezione tendinea dopo aver fatto girare la lama di 90°.

La corretta e completa sezione del tendine viene percepita con uno schiocco, segno di una immediata dorsiflessione e correzione dell’equinismo.Al bambino steso sulla schiena, con le gambe ruotate esternamente, verrà praticata un’infiltrazione di anestesia locale vicino il tendine e poi si seziona completamente il tendine di Achille. L’intervento dura pochi secondi e il tendine poi cicatrizzerà spontaneamente senza bisogno di sutura.

tenotomia percutanea

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato come il tendine di Achille sia in grado di ristabilire la sua continuità rapidamente senza lasciare disturbi. Alla tenotomia seguirà la manipolazione e il gesso in massima abduzione e dorsiflessione.

Lo scopo è la correzione dell’equinismo non riducibile, che consente di raggiungere un miglioramento della dorsiflessione di almeno 10° o più.

La tenotomia è consigliata nella maggior parte dei casi. Questo perché il tentativo di correggere gradualmente l’equinismo con il gesso comporta il possibile rischio di creare un’elevata pressione sull’astragalo, provocandone l’appiattimento.

Nella maggior parte dei casi, il tendine di Achille è corto e mantiene verso l’alto la parte posteriore del calcagno. Tagliando il tendine è possibile eliminare questa forza che mantiene il calcagno in equinismo accentuato.

Solo alcuni casi meno gravi, con lieve limitazione della dorsiflessione, non necessitano di tenotomia. Se si può raggiungere facilmente una dorsiflessione di 20° dopo che le ingessature hanno corretto le altre parti deformi, allora la tenotomia non è necessaria.

La tenotomia è sicuramente necessaria nel caso la dorsiflessione sia inferiore a 10-15° (quindi il piede si piega poco verso l’alto). Non si esegue la tenotomia solo nel caso la dorsiflessione sia superiore a 25° (come un piede normale).
Nei casi dubbi, tra i 15° e i 25°, si può aspettare e verificare che la tenotomia sia davvero necessaria. Talvolta il piede può apparire elastico e la dorsiflessione sufficiente, ma il calcagno rimanere ancora “alto” e non alloggiare adeguatamente nel tallone. Bisogna assicurarsi che il tallone sia in posizione neutrale o lieve valgo. Mai eseguire una tenotomia se il tallone è ancora in varismo, perché significherebbe che non è stata ancora raggiunto un sufficiente livello di correzione.

Rispetto alle tecniche a cielo aperto la tenotomia percutanea ha il vantaggio di non provocare cicatrici retraenti iatrogene in sede para tendinea. Inoltre non allunga il tendine oltre il necessario e non altera il rapporto biomeccanico tra la componente tendinea e la parte contrattile del tricipite surale. Infine non si pregiudica la forza di propulsione del piede durante la dinamica del passo e la capacità di deambulare sulle punte.

TENOTOMIA PERCUTANEA DEL TENDINE D’ACHILLE

Un importante punto decisionale nel processo di applicazione del metodo Ponseti è determinare quando sia stata ottenuta la correzione sufficiente per eseguire una tenotomia percutanea in modo da ottenere la dorsiflessione e completare il trattamento.
Tale obiettivo può dirsi raggiunto quando la parte anteriore del calcagno può essere abdotta da sotto l’astragalo. Tale abduzione permette al piede di compiere la dorsiflessione in tutta sicurezza senza che l’astragalo sia compresso tra il calcagno e la tibia.
La tenotomia è indicata per la correzione del piede equino nei casi in cui il piede varo, cavo e addotto siano stati corretti completamente ma la dorsiflessione della caviglia rimanga inferiore a 10° sopra il livello neutro.

Qualora vi siano dubbi sull’adeguatezza del livello di abduzione raggiunto, applicare per maggiore sicurezza uno o due ulteriori apparecchi gessati.
Prima di eseguire la tenotomia, accertarsi che il piede sia sufficientemente abdotto in modo da poter portare, senza rischi, il piede da 0° a 5° di dorsiflessione.
Il miglior segno di una sufficiente abduzione è la possibilità di manipolare il processo anteriore del calcagno mentre questo viene abdotto da sotto l’astragalo.
É possibile un’abduzione di circa 60gradi, in relazione al piano frontale della tibia, ed è presente una posizione neutrale o di leggero varismo del calcagno. Tale condizione si accerta mediante la palpazione della parte posteriore del calcagno.

Fasi dell’intervento

  • Preparazione: Per prima cosa bisogna preparare la famiglia, spiegando la dinamica dell’intervento. La tenotomia è un piccolo intervento che viene effettuato in anestesia locale in una clinica diurna.
    É consigliabile preparare tutto il materiale in anticipo. Scegliere un bisturi da tenotomia, con una lama #11 o #15, o un qualsiasi altro bisturi di piccole dimensioni quale, ad esempio, un bisturi oftalmico.
  • Preparazione della cute. Preparare il piede da trattare applicando un antisettico da metà del polpaccio fino al mesopiede mentre l’assistente tiene il piede dalle dita con una mano e la coscia con l’altra mano.
    Una piccola dose di anestetico locale può essere iniettata vicino al tendine, facendo molta attenzione a non somministrarne una quantità troppo elevata. Questo per evitare la difficile palpazione del tendine e, di conseguenza, più complicata l’esecuzione della procedura.
  • Preparazione alla tenotomia. Mentre l’assistente tiene il piede nel suo massimo grado di dorsiflessione, scegliere un punto circa 1,5cm al di sopra del calcagno per eseguire la tenotomia, evitando di tagliare la cartilagine del calcagno. Iniettare una piccola quantità di anestetico vicino al margine mediale del tendine a livello del punto scelto.
    Il fascio neurovascolare è in posizione anteromediale rispetto al tendine di Achille, che si trova all’interno della guaina del tendine.

Tenotomia

Inserire la punta della lama del bisturi dal lato mediale in direzione immediatamente anteriore al tendine. Mantenere la parte piatta della lama del bisturi parallela al tendine; l’entrata iniziale del bisturi causa una piccola incisione longitudinale. Occorre prestare attenzione affinchè questa manovra sia eseguita delicatamente in modo da non provocare accidentalmente un’ampia incisione sulla pelle. La guaina del tendine non è divisa ma lasciata intatta.
In seguito, la lama è ruotata in modo tale che la sua estremità affilata sia diretta posteriormente verso il tendine, e poi sarà di poco spostata posteriormente.

Il tendine non può considerarsi completamente reciso a meno che non si avverta uno “schiocco”.
Con la tenotomia si ottengono 15° o 20° in più di dorsiflessione.
É evidente che la tenotomia può essere anche eseguita mantenendo il bambino in anestesia generale con la semplice maschera. Infatti non sempre è possibile disporre di ambienti ambulatoriali capaci di garantire alti standard di asetticità come le sale operatorie.

  • Applicazione dell’apparecchio gessato dopo la tenotomia. Dopo la correzione del piede equino mediante la tenotomia si rende necessaria l’applicazione di un apparecchio gessato con il piede abdotto dai 60° ai 70° rispetto al piano frontale della caviglia, e in 15° di dorsiflessione.
    Questo apparecchio gessato mantiene il piede in posizione corretta per tre settimane.
    L’applicazione di un nuovo apparecchio gessato si rende necessaria in caso di ammorbidimento o insudiciamento dell’apparecchio gessato prima del tempo stabilito.
    Essendo un intervento semplice, il bambino e i genitori possono tornare a casa subito dopo.
    Solitamente questo è l’ultimo apparecchio gessato richiesto dal programma di trattamento.
  • Rimozione dell’apparecchio gessato. L’apparecchio gessato sarà rimosso dopo tre settimane.
    É ora possibile una dorsiflessione di 20 gradi, il piede è guarito e la cicatrice lasciata dall’operazione è minima.
    A questo punto il piede è pronto per il tutore.